お名前
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フリガナ
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年齢
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歳
障がい区分 精神
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選択して下さい
なし
1
2
3
4
5
6
障がい区分 知的
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選択して下さい
なし
1
2
3
4
5
6
日常生活状況 トイレ
※
選択して下さい
自力
一部介助
全介助
日常生活状況 入浴
※
選択して下さい
自力
一部介助
全介助
日常生活状況 食事
※
選択して下さい
自力
一部介助
全介助
メールアドレス
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お電話番号
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居住地
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(例:豊中市服部本町)
ご入居ご希望者様性別
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男性
女性
ご入居ご希望日
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2025
2026
2027
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2029
2030
2031
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年
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選択して下さい
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日
(ご希望に沿うよう配慮します)
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